Deklaracja członka oczekującego (student)

DEKLARACJA CZŁONKA OCZEKUJĄCEGO

POLSKIE TOWARZYSTWO OPTOMETRII I OPTYKI

DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko*

Adres zamieszkania (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)*

Adres do korespondencji (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)*

Numer telefonu*

Adres e-mail*

Kierunek / specjalność*

Nazwa uczelni*

Rok studiów*

Po zapoznaniu się ze Statutem Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optyki oraz Regulaminem opłacania składek członkowskich wyrażam wolę przynależności do Towarzystwa i zobowiązuję się przestrzegać postanowień Statutu Towarzystwa.

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez PTOO w celach statutowych. Wiem, że przysługuje mi prawo do wglądu w te dane oraz ich poprawiania lub uzupełniania. Dane nie są i nie będą udostępniane osobom trzecim.*
Oświadczam, że zapoznałem/am się z zapisem § 10 ust. 2 Statutu PTOO.*

Miejsce i data podpisania deklaracji*

Podpis (imię i nazwisko)*

ZAŁĄCZNIKI

Dokumenty potwierdzające nabywanie wykształcenie oraz potwierdzające tożsamość

1. Kserokopia/skan legitymacji studenckiej*

2. Kserokopia/skan dowodu osobistego*

3. Inne