Deklaracja członka oczekującego (student)

DEKLARACJA CZŁONKA OCZEKUJĄCEGO

POLSKIE TOWARZYSTWO OPTOMETRII I OPTYKI

Polskie Towarzystwo Optometrii i Optyki

    DANE OSOBOWE

    Imię i nazwisko*
    Adres zamieszkania (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)*
    Adres do korespondencji (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)*
    Numer telefonu*
    Adres e-mail*
    Kierunek / specjalność*
    Nazwa uczelni*
    Rok studiów*


    Miejsce i data podpisania deklaracji*
    Podpis (imię i nazwisko)*
    ZAŁĄCZNIKI

    Dokumenty potwierdzające nabywanie wykształcenie oraz potwierdzające tożsamość

    1. Kserokopia/skan legitymacji studenckiej*
    2. Kserokopia/skan dowodu osobistego*
    3. Inne