Deklaracja członkowska

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

POLSKIE TOWARZYSTWO OPTOMETRII I OPTYKI

Polskie Towarzystwo Optometrii i Optyki

    DANE OSOBOWE

    Imię i nazwisko*
    Adres zamieszkania (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)*
    Numer telefonu*
    Adres e-mail*
    Nazwa i adres miejsca pracy
    Wykonywany zawód*
    Nazwa i rok ukończonej uczelni lub Numer Optometrysty (NO)*

    Miejsce i data podpisania deklaracji*
    Podpis (imię i nazwisko)*
    ZAŁĄCZNIKI

    Dokumenty potwierdzające wykształcenie oraz kwalifikacje zawodowe*