Wniosek o nadanie Numeru Optometrysty (NO)

Wniosek o nadanie

NUMERU OPTOMETRYSTY (NO)

Do Zarządu
Polskiego Towarzystwa
Optometrii i Optyki
98-200 Sieradz, ul. Kolegiacka 1

Polskie Towarzystwo Optometrii i Optyki

    Zwracam się z prośbą o nadanie mi Numeru Optometrysty (NO). Oświadczam, że posiadam wymagane kwalifikacje zawodowe, które przedstawiam w załączniku do niniejszego wniosku. Oświadczam, że członkiem PTOO.


    DANE OSOBOWE

    Imię i nazwisko*
    Adres zameldowania (ulica, numer)*
    Kod pocztowy, miejscowość*
    Województwo*
    Telefon kontaktowy*
    Adres e-mail*
    Kwalifikacje zawodowe (pełna nazwa ukończonej uczelni)*
    W związku z ubieganiem się o nadanie Numeru Optometrysty, oświadczam, że na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, art. 7, art. 8 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na
    :


    Wyrażam zgodę na publikację moich danych (imię, nazwisko, numer NO) na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optyki:
    Miejscowość i data*
    Podpis (imię i nazwisko)*
    ZAŁĄCZNIKI

    Dokumenty potwierdzające nabywanie wykształcenie oraz potwierdzające tożsamość

    1. Kserokopia/skan legitymacji studenckiej*
    2. Kserokopia/skan dowodu osobistego*
    3. Inne