Formularz rejestracji kurs | Polskie Towarzystwo Optometrii i Optyki

Wybierz kurs w którym chcesz uczestniczyć (wymagane)

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

Jestem członkiem PTOO

Zawód

Posiadam Numer Optometrysty (NO)

Podaj Numer Optometrysty w formacie NOXXXXX

Numer Optometrysty (NO):

Jeśli nie posiadasz Numeru Optometrysty (NO) załącz skan dyplomu ukończenia studiów Uczelni Wyższej na kierunku lub specjalności optometria
Skan dyplomu:

Podaj numer PWZ

Numer PWZ:

Potrzebuję rachunek elektroniczny

TakNie

Rodzaj rachunku elektronicznego

ImiennyNa firmę

Dane do rachunku imiennego

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

PESEL (wymagane)

Ulica (wymagane)

Numer (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Miasto (wymagane)

Email (wymagane)

Dane do rachunku na firmę

Nazwa Firmy (wymagane)

NIP (wymagane)

Ulica (wymagane)

Numer (wymagane)

Miasto (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Email (wymagane)

Zgody

Zapoznałem/am się z Regulaminem i w pełni akceptuje jego treść.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji wydarzenia edukacyjnego przez PTOO oraz podmioty i osoby wyznaczone do koordynacji i współorganizacji wydarzenia.

Wyrażam zgodę na komunikację drogą mailową.

Wyrażam zgodę na komunikację drogą telefoniczną.

Oświadczam, że zapoznałem się z kryteriami naboru i regulaminem kursu.

Dodatkowe oświadczenie dla uczestnikow kursu Neuro

Oświadczam, że od co najmniej 5 lat jestem optometrystą i od co najmniej 3 lat prowadzę optometryczną terapię widzenia w moim miejscu pracy. Posiadam udokumentowane wyksztalcenie i/ lub doświadczenie w zakresie widzenia obuocznego i optometrycznej terapii widzenia aby uczestniczyć w kursie zaawansowanym.