Deklaracja członkowska

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

POLSKIE TOWARZYSTWO OPTOMETRII I OPTYKI

DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko*

Adres zamieszkania (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)*

Numer telefonu*

Adres e-mail*

Nazwa i adres miejsca pracy

Wykonywany zawód*

Nazwa i rok ukończonej uczelni lub Numer Optometrysty (NO)*

Po zapoznaniu się ze Statutem PTOO oraz Regulaminem opłacania składek członkowskich wyrażam wolę przynależności do wyżej wymienionego Towarzystwa i zobowiązuję się przestrzegać postanowień Statutu Towarzystwa.

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez PTOO w celach związanych z działalnością statutową. Wiem, że przysługuje mi prawo do wglądu w te dane oraz ich poprawiania lub uzupełniania. Dane te nie są i nie będą udostępniane osobom trzecim.*

Miejsce i data podpisania deklaracji*

Podpis (imię i nazwisko)*

ZAŁĄCZNIKI

Dokumenty potwierdzające wykształcenie oraz kwalifikacje zawodowe*